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x乡卫生院住院部:
我是你院xx科xx室号病人,以收住入院接受治疗,因今天时间(有事、回家、串亲戚)请假。请假外出期间,所发生的一切意外事故和病情恶化或加重,概由患者本人负责,与贵院无关,特申请请假外出。
请假人:
x年xx月xx日时分
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