申请调解方:名称(姓名)______: 性别:______
职务(岗位):______
法定代表人:______
委托代理人:______
申请调解对方:名称(姓名):______ 性别:______
职务(岗位):______
法定代表人:______ 委托代理人:______
上列双方因______引起争议,申请人于____年____月____日向本调解委员会提出调解请求,经本会主持调解,双方协商,自愿达成协议如下:
1________________;
2________________;
3________________。
申请调解方:(签名盖章)
申请调解对方:(签名盖章)
调解委员会负责人:(签名盖章)
劳动争议调解委员会:(公章)
____年____月____日
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