保险单号码：________________________
本公司根据团体人身意外伤害保险条款和投保单的各项内容，承保被保险人的人身意外伤害保险，特订立本保险单。
投 保 单 位
被保险人人数
人（详附被保险人名单）
保险金额总数
人民币
（大写）___________________
保 险 费 率
每千元 元 角
保 险 费
人民币
（大写）___________________
保 险 期 限
自 年 月 日零时起
至 年 月 日二十四时止
特 别 约 定
保险公司（签章）
_______年______月______日
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