学校： 院(系)： 专业班级： 学号：
学生本人基本情况 姓 名 性 别 出生年月 民 族
身份证号 码 政治面貌 入学前
户 口 □城镇 □农村
家 庭
人口数 毕业
学校 个人
特长
孤 残 □是□否 单 亲 □是□否 烈士或优抚对象子女 □是□否
家庭通讯信息 详细通讯地址
邮政编码 联系电话 (区号)-
家庭成员情况 姓名 年龄 与学生
关系 工作(学习)单位 职业 年收入(元) 健康状况
影响家庭经济
状况有关信息 家庭人均年收入 (元)，
学生本学年已获资助情况。
家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。
家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。
其他情况： 。
签章 学生本人 学生家长或监护人 学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
(加盖公章)
年 月 日
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