凡有下列情况，必须及时向领导或有关部门请示报告：
1、 严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救时。
2、凡有重危病人、重大手术、首次开展的新疗法、新技术和首次自制药品或剂型改革应用于临床时。
3、需要紧急手术而病人家属和单位领导不在时。
4、收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时。
5、发生医疗事故或严重医疗差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品及成批药品变质时。
6、增补、修改医疗规章制度和技术操作常规时。
7、工作人员因公出差、外出会诊、接受院外会诊时。
8、外宾、高干、著名劳动模范和名老中医住院时。
9、病员死亡需要进行尸体解剖时。
10．重大经济开支报批时。
11．参加院外进修学习、接受来院进修人员时。
12．工作人员有重大违法乱纪现象。
院总值班制度-p4
1、 院总值班由职能科室人员轮流担任。值班人员必须认真履行职责，坚守岗位，处理有关事宜，确保医院工作的正常运转。
2、 总值班的主要任务和职责，是负责处理非办公时间内全部医疗、行政的临时重大事宜：
（1）担负全院性的重大抢救，紧急院内外会诊、抢救的组织联系工作；
（2）处理医疗业务科室的请示报告和解决紧迫的后勤保障工作；
（3）传达和处理上级的重要指示和通知精神，接待来访和承担来办事宜。
3、必须严格请示汇报制度，值班时间内如发生重大工伤、交通事故、大批中毒或特定传染病等在负责组织抢救的同时，应立即报告院长；对紧急的重大手术、医疗事故及高级干部和外宾入院、死亡等应及时通知有关部门并向院长报告。
病案管理制度-p13
1、医院病案室负责全院病案的收集、整理和保管工作。
2、 门诊和住院病员应有完整的病案。病员出院（死亡）时，由医师按规定的格式填写，病案室应及时回收并注意检查首页和有关项目是否完整，同时要填写好索引及中西医疾病分类卡片，依序整理，装订成册，编号存档。
3、 本院医师借阅病案，要办理借阅手续，阅后按期归还。对借阅的病案，应妥善保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。外单位不予借阅。公安司法部门或律师需要时，必须持介绍信，经医务科批准，在有人陪同的情况下，可以摘录、复印病历。
4、 病人可凭身份证复印客观病历。病人家属凭病人身份证复印件、委托书及委托人身份证复印件、关系证明等可复印病人的客观病历。
5、住院病案原则上应永久保存。
疫情报告制度-p15
1． 认真执行《中华人民共和国传染病防治法》。
2．各科设专人负责疫情报告工作，接诊或主管医师为责任报告人，按规定认真填写报告卡，及时汇到院感办，由院感办及时上报疾病预防控制中心。
3．责任疫情报告单位和责任疫情报告人发现甲类传染病及乙类传染病中的艾滋病、肺炭疽、脊髓灰质炎、白喉患者、病原携带者或疑似患者时立即电话报告并做记录，最迟不得超过6小时，随后补报传染病报告卡，白天报院感科科或院感办，夜间报院总值班。
4．责任疫情报告人（值班医师）发现乙类传染病及其疑似患者时，应在12小时内报出传染病报告卡。如发现多发、暴发疫情时，及时用电话向疾病预防控制中心报告，做好登记及交班，随后补报告传染病卡片。
5．责任疫情报告人在丙类传染病监测区发现丙类传染病病人时，应当在24小时内向疾病预防控制中心报告，并发出传染病报告卡。12
6．填写传染病报告卡片应字迹清楚、认真核对，不得漏项，凡已报告在病案诊断项目中注明“已报”字样。
7．凡漏报、漏项者，按传染病防治法细则及本院有关质控处罚规定处罚责任疫情报告单位及报告人。
处方制度-p25
1、 医师（士）处方权，可由科主任提出，主管院长批准，医务科备案，并将本人签字或印模留样于有关科室。由医务科通知有关部门进入电脑管理系统。
2、 药剂科、收费员不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医生更改并盖章或签名后再配发。凡处方不合规定或签字不清楚，收费员有权退回更正，药剂科有权拒绝配发。
3、 有关毒、麻、限剧药处方，遵照“毒麻限剧管理制度”的有关规定及国家有关管理麻醉药品的规定处理。处方中有相反、相畏或超大剂量的用药，调剂员应及时与医师联系，或拒绝调配，如属特殊配伍，医师需在处方上签双名。
4、 饮片、中成药（包括剂型改革后的各种新制剂）、西药三类药品不得同方书写，饮片处方应注明煎服法（先煎、后下、包煎、冲服、烊化等）、剂数、服法和禁忌。药名要用正品名或惯用名，饮片剂量单位用国家规定的“克”制，西药要用“克、毫克、毫升”等，以及通用的国际单位。中西药都要标明剂型，数量一律用阿拉伯数字书写。
5、 一般处方以3-5日量为限，对于某些慢性病或特殊情况可酌情增加。处方当日有效，超过期限需经医师更改日期，并重新签字方可调配。医师不得为自己及家属开处方。
6、 处方规格应包括以下几项：医院全称、医师工号、病历号及（或）床号、年、月、日、科别、姓名、 性别、年龄、药品名称、剂型、规格及数量、用药方法，医师、药价、调配人、核对、发药等各类人员经手处方时应签字或盖章。
7、 处方内容包括处理项目（凡有收费的必须列明如换药、手术、治疗、理疗等）、药品名称、规格及数量、用药方法。一般用钢笔或圆珠笔书写，字迹要清楚，不得涂改，如有涂改，医师必须在涂改处签字或盖章确认。
8、 药品及制剂名称、使用单位应以《中国药典》及卫生部（省、市卫生厅，局）颁发的药品标准为准。
9、一般处方必须保存二年，到期登记后经医院领导批准销毁。
10．药剂科人员有权监督医生安全用药、合理用药，对违反规定乱开处方、滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，并报有关部门检查处理。
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