患者姓名： 性别： 年龄： 岁(月、天)床号： 住院号：
诊断：
因
原因请假离院，具体时间： 年 月 日 时 分开始致 年 月 日 时 分结束，患者必须在请假时间结束后准时到院，请假期间患者出现病情变化、意外伤害以及其他情形的，其后果自负，院方均不承担任何责任。
患者及家属签名：
当班医师签名：
当班护士签名：
搜索“diyifanwen.cc”或“www.diyifanwen.cc”即可找到本站免费阅读全部范文。收藏本站方便下次阅读，第一范文网，提供最新请假条《住院患者请假条》全文阅读和word下载服务。
沐沐