甲方：______ 单位地址：_________ 联系电话：______
乙方：学生姓名：____ 班级：____ 学生手机：_______
家长姓名：____ 家长手机：_______ 家庭固定电话：_______ 家庭住址：____________
根据学校教学计划的要求，为今后学生实习就业做好准备，现经学校推荐和用人单位选拔，该同学被________(填公司名称)面试合格，即将开始顶岗实习，实习期限为20___年___月___日——20___5年___月___日。为确保学校与用人单位的协作和学生的实习质量，并加强对学生在实习期间的管理，现拟定本协议。具体内容如下：
一、甲方的责任与义务
1.根据用人单位需要，配合用人单位做好实习前期选拔工作，安排学生实习前准备工作。
2.就学生有关实习待遇与用人单位商谈，并在实习前通报乙方。
3.根据用人单位要求做好学生实习期间思想工作和定期对学生的实习考核工作。
4.负责实习期间学生与用人单位间的协调工作。
二、乙方的责任与义务
1.学生的实习选拔工作本着本人自愿、学校推荐、用人单位选拔的原则，具体实习岗位由用人单位统一安排、统一管理，乙方在实习期间享受实习生待遇。
2.学生在实习期间必须遵守各项纪律，严格按要求完成实习任务。服从学校对实习单位的安排，服从实习班主任和实习指导教师的管理与调度;对安排有不同意见的，可以向实习班主任反映，不得自行向实习单位提出，违者视情节给予纪律处分。
3.严格遵守实习单位的一切规章制度，不迟到、不早退、不旷工，不做与实习无关的事;病假、事假必须按实习单位规定办理请假手续，并向实习班主任报告;用人单位有权随时对违纪学生进行辞退，取消其实习资格，被辞退学生应在第一时间到学校报到，否则按旷课论处，并参照旷课的有关处理规定予以处理。
4.对实习过程中产生的各种问题和矛盾，可向实习班主任反映，通过正常途径、合理方式予以解决，不得自行处理，否则产生的一切后果由自己承担。
5.在实习期内，学生必须听从用人单位的安排与指挥。若私自违规违章操作，造成的损失与后果由自己承担，并由用人单位根据有关规定处理。
6.学生在实习期间若遇到人身侵害等原则问题应第一时间告知甲方以便处理。
7.家长要积极配合学校做好学生实习工作，掌握好子女实习状况和工作时间，协助学校开展德育教育工作，并履行对子女的监护义务，全过程负责子女的实习期间的安全教育及管理工作，避免安全事故发生。
8.对学生在实习期间未经学校批准、擅自脱离实习单位等违纪行为的，学校将根据《南京市中等职业学校实习生管理条例》(《学生实习手册》第2页)相关规定，视情节进行处理。
三、本协议一式两份，双方各执一份，经双方签字之日起生效。
四、未尽事宜由甲乙双方协商解决。
甲方实习班主任签字：__________________
乙方签章：(家长签字)_____________
甲方签章： (学生签字)________________
__________年__________月__________日
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依依