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│ │ 破产清算组 │
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│委│ 代表人 │ │ 联系电话 │ │
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│方│开 │ 银行│ │
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│受├──────┬─────────┬─────────┬─────────┤
│委│法定代表人 │ │ 联系电话 │ │
│托├──┬───┼─────────┴─────────┴─────────┤
│方│开 │ 银行│ │
│ │户 ├───┼─────────────────────────────┤
│ │ │ 帐号│ │
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│ │ 依据 │ │
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│委│ 内容 │ │
│托├──────┼─────────────────────────────┤
│ │ 要求 │ │
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│ │ 费用及 │ │
│ │ 支付方式 │ │
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│ 争议解决方式 │ │
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受委托方_______
委托方：__________破产清算组 法定代表人___________
代表人：_______ _________年___月____日
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