姓名 专业班级 宿舍 家庭地址 家庭联系方式 本人外出去向 本人联系方式 请 假
原 因
本人因 ，特向老师提出请假申请，望予以批准，请假期间安全问题由本人自己负责。
请假时间（根据自己请假实际情况选填）：
1、从 年 月 日（星期 ）第 节课到第 节课，共 节课。
2、从 年 月 日（星期 ）到 年 月 日（星期 ），共 天。
本人签字：
年 月 日
班主任
或辅导员
意 见
签字：
年 月 日
书 记
意 见
签字：
年 月 日
销假时间
（销假时签）
本人已于 年 月 日 时到学工办销假。12
本人签字：
年 月 日
备注1、请假三天及以上须经书记审批。
2、本假条一式两份，一份交学习委员，另一份交学工办，以备查。请假一天及以上，时间一到就需到学工办销假。
3、在“请假时间”一栏中注明请假的起止时间，根据自己请假实际情况选填，如：x年xx月xx日星期x第x节到第x节，或者x年xx月xx日星期x到x年xx月xx日星期x，共计x天。
4、请病假需附病例复印件，请假回家的需在请假前与家长联系，得到家长同意方可请假，返校后需附家长签字到学工办销假。
5、对无故旷课学生将严格按照《xx学院学生违纪处分办法》规定执行。
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