X大学：
兹有我村村民 (父亲名字)，(母亲名字)系你校XX级系(院)专业XX班(申请人名字)的父，母亲。双双均务农，家庭收入微薄，难以供给其子女上学，望贵单位给予救助。
特此证明
XX市XX乡XX村民委员会
20xx年XX月XX日
(学校)：
贵校学生其家长属本地居民，家庭基本情况如下：
一、家庭人口X人，家庭成员组成：家庭年收入约000元
二、主要收入来源：(填写)
三、目前家庭主要困难:(比如家庭成员是否有重病医疗开支是否较大，是否有残疾，收入来源是否单一，劳动力是否较少)确属贫困家庭。
特此证明。
村委会(街道居委会)
乡、镇(含)或县区政府民政部门或家庭联系人所在街道以上民政部门单位盖章
年月日
孩子父亲或母亲情况：.现属于单亲家庭。因单亲家庭情况导致办理《出生医学证明》上的信息不全由此所带来的一切法律问题与发证机构无关，本人愿负法律责任。
申请人：
20xx年x月x日
街道(村)居委会意见：
街道(村)居委会盖章
20xx年x月x日
现特证明XX省XX市XX县(区)XX镇(乡、街道办事处)XX村(或居委会)组组民(市民)之子(女)，于20xx年月考入湖南科技学院经济贸易与管理系专业XX年级XX班级学习。
陈述困难原因(家庭人口情况、地处偏远山区、家庭人均年收入情况，家庭遭受自然灾害情况、家庭遭受突发意外事件、家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况、家庭成员失业情况、负债情况及其他困难原因等。)
家庭情况实属贫困，特此证明!
村委会(或居委会)(盖章)乡镇或街道办事处民政部门(或县级民政部门盖章)
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