经与x班学生x同学之家长共同协商，达成以下协议：
因x同学在校期间，不服从学校的管理，多次违反学校的管理规定，班主任多次做该同学的思想工作，仍不知悔改。现该同学之家长到校与班主任对学生进行思想沟通，该同学仍坚持退学，经校方研究同意其退学。
现该同学之家长到校提出自动退学申请，学校也同意其意见，即从日起，x同学退学后，不属于学校的学籍管理，对其该同学的学习，生活，安全等一切责任皆由该同学及家长自负，学校不承担任何责任。
注：凡自动退学的学生所交的学杂费一律不退。
特立此协议为据
立出协议方：x学校
校方代表：
同学之家长：
班主任：
x年xx月xx日
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依依