甲方（赠与方）_____（姓名）
乙方（受赠方）_____（姓名）
双方根据《中华人民共和国合同法》就赠与事项达成如下协议：
1.赠与物的状况
（包括赠与物的名称、质量、数量、所在地等）
2.甲方对赠与物应承担如下责任、义务_____
（明确甲方的权利担保，瑕疵担保义务及相关的责任）
3.甲方享有_____的权利
（明确甲方的撤销权及其他权利）
4.乙方为接受赠与应履行下述义务
（甲、乙双方应对所附义务有明确约定，乙方应按约定履行义务）
5.乙方应于_____（时间）之前做出是否接受赠与的意思表示，否则，赠与不生效力。
6.其它
甲方：_____姓名：_____住址：_____电话：_____
签字：_____盖章：_____
乙方：_____姓名：_____住址：_____电话：_____
签字：_____盖章：_____
___年___月___日
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依依