甲方：尧舜小学 年级 班 乙方：学生监护人（家长）
为了使各位学生家长切实承担起确保子女责任，杜绝子女违法犯罪事件和安全事故的发生，特签订本责任书：
一、甲方责职：
1、负责提出年度学生安全工作的计划，明确安全工作的重点。由班主任代表学校利用班会、晨会、广播等积极开展学生安全知识教育活动，有效防止学生在校发生安全责任事故。加强对乙方管理工作中的监督、检查。利用学校教师及联系片警，化解学生家庭中的矛盾。
2、制定好本责任书的考核方法，抓好考核工作，表扬好人好事。对挺身而出，为维护学校安全，子女安全，家庭安全的家长进行大力表彰。
二、乙方责职：
目标责任：确保自己的子女遵纪守法，健康成长。根据“看好自己的门，管好自己的人，办好自己的事”的要求，结合自己子女的实际情况，充分发挥各自家庭中教育子女的优势，采取切实可行，行之有效的办法。落实甲方提出的以下几点任务：
1、家长要遵纪守法，率先垂范，做一个合格公民。
2、加强家庭中长辈与子女的思想交流工作，开展法制宣传教育，防盗、防火、防破坏、防灾害、防意外事故的教育，努力使自己的子女的法制观念不断增强，自身防范意识不断提高，争做遵纪守法的好学生。
3、加强对子女的日常管理，确保子女不进“三厅一室”和上网吧，并身体力行的教育子女远离“黄”“赌”“毒”慎重结交朋友。
4、教育孩子要遵守交通规则。保证孩子满12周岁且具备较好的骑车技术，方可允许上道，必须保证不骑“飞车”不双手离把，不撑伞骑车，不与其它车并行，行进中要随时注意路况（下雨时更应如此）做到文明骑车。教育子女走路靠右侧，上学、放学路上，不玩耍、不打斗，不在途中逗留，过马路走人行横道，确保安全。
5、教育子女按时作息，不得随意缺课，有病、事不能到校由家长负责请假。正常在校时间不得随意离开校园。
6、教育子女遵守学校制度，听从教师的教导，严格按《学生日常行为规范》要求去做。
7、要经常与甲方联系，汇报自己子女的情况，加强信息反馈，并提出可行性建议。
甲方： 年 班 代表 班主任（签名）
乙方：责任人（家长签名）：
尧舜小学
年 月 日
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依依