朋友：
您好！
我们是xx大学南方学院的学生，为了全面了解基层公共文化设施建设情况，及时向上级有关部门反映我省基层公共文化设施建设中存在的困难和问题，并就如何提高公共文化服务水平提出建议，进行此次调查，希望能够得到您的支持和帮助。
本次调查不涉及个人隐私问题，请您放心作答！在每个问题所给出的几个答案中选择一个合适的答案打勾，或者在_____中填写。我们将严格按照《统计法》的规定，对您的问卷及填写内容保密，您的回答将为改善您身边的公共文化生活环境提供帮助。
衷心感谢您的合作与支持！
祝愿您工作顺利、生活愉快！
xx大学南方学院
《xx省公共文化设施现状调研》课题调研组
调查员：_________ 调查时间：XX年___月___日
一 基本情况
1、您的性别 (a)□男 (b)□女
2、您的年龄 (a)□16—25岁 (b)□26—35岁 (c)□36—45岁
(d)□46—55岁 (e)□56—65岁 (f)□66岁及以上
3、您的文化程度 (a)□小学以下 (b)□小学 (c)□初中
(d)□高中及中专 (e)□大专 (f)□本科
(g)□研究生 (h)□博士生及以上
4、您的职业 (a)□学生 (b)□农民 (c)□工人
(d)□公务员 (e)□个体户 (f)□企事业员工
(g)□企事业管理者 (h)□科教文卫人员
(i)□其他__________
5、您在本地生活的时间是：（单选）
(a)□1-2年 (b)□3-5年 (c)□6-XX年
(d)□10-20年 (e)□20年以上
6、您所在的城市或地区是：（单选）
(a)□广州市区 (b)□佛山 (c)□韶关
(d)□番禺 (e)□阳江 (f)□茂名1234
(g)□汕头 (h)□潮州 (i)□梅州
(j)□河源 (k)□其他__________
7、您所在城市（镇）的类型：（单选）
(a)□直辖市或省会城市（200万以上人口） (b)□ 大型地市（100~200万）
(c)□中型地市（50~100万） (d)□ 小型地市（20~50万）
(e)□小城镇（5~20万） (f)□其他__________
二 公共文化设施现状
（一）文化设施建设过程（文化设施建设与保护）
1、在当地公共文化建设中，您认为发挥作用最大的是：（单选）
(a)□政府 (b)□ 居民群众
(c)□ 民间组织 (d)□ 其它（请注明）__________
2、您平常获得信息的最主要渠道是什么？（单选）
(a)□ 电视 (b)□ 广播
(c)□ 书报 (d)□ 网络
(e)□ 其它（请注明）__________
3、您认为您所在的区需要加强哪方面文化设施建设：（多选）
(a)□ 文化艺术中心 (b)□ 博物馆、展览馆
(c)□ 儿童、青少年活动中心 (d)□ 影剧院
(e)□ 体育设施 (f)□公园
(g)□旅游景点 (h)□ 其它（请注明）__________
（二）文化设施结构（文化场所、文化遗产、教育设施、科技设施等）
1、您最常光顾的公共文化场所是(单选)
(a)□电影院、剧场 (b)□书店、音像店 (c)□图书馆、阅览室
(d)□博物馆、展览馆 (e)□网吧 (f)□歌舞厅
(g)□公园 (h)□纪念馆 (i)□美术馆
(j)□旅游景点 (k)□体育场所
2、请根据您所了解到情况填写以下表格
公共文化场所
是否常光顾
常光顾的理由（请在表格下方a-o十五
个选项中选择三项填写）1234
电影院、剧场
是□
否□
书店、音像店
是□
否□
图书馆、阅览室
是□
否□
博物馆、展览馆
是□
否□
网吧
是□
否□
歌舞厅
是□
否□
公园
是□
否□
纪念馆
是□
否□
美术馆
是□
否□
旅游景点
是□
否□
体育场所
是□
否□
常光顾的理由(请选择三项并将序号填入上面表格中)
(a)□内容丰富、健康、更新快 (b)□能得到高雅的精神享受 (c)□卫生环境好(d)□追求刺激 (e)□朋友聚会 (f)□气氛热烈 (g)□治安好、安全有保障(h）□有较强的知识性趣味性 (i)□设施环境好、舒适 (j)□时尚消费
(k)□休闲娱乐 (l)□价格便宜实惠 (m)□服务周到、态度好 (n)□气氛轻松
(0)□其他（请注明）___________________________
不常关顾的理由(请选择三项并将序号填入上面表格中)
(a)□内容枯燥、不健康、更新慢 (b)□缺少知识性、趣味性 (c)□设施环境陈旧、不舒适 (d)□环境卫生差 (e)□不够刺激 (f)□气氛不够热烈 (g)□不够休闲娱乐 (h）□价格过于昂贵，超出消费能力 (i)□气氛太沉闷 (j)□不了解、不感兴趣 (k)□治安不好、没有安全感 (l)□缺乏好感 (m)□没有兴趣 (n)□缺少服务、态度差
(o)□其他（请注明）___________________________
（三）文化设施建设制度
1、您所在当地是否专门制定了文化设施建设的相关制定？
(a)□是 (b)□否
2、您认为公共文化设施对农民工的免费开放，是否应该成为一项制度？
(a)□是 (b)□否
3、您认为制定文化设施建设制度主要考虑的因素有：
(a)□文化设施建设与经济社会发展相适应
(b)□文化体制改革要不断深入
(c)□要努力满足人民群众不断增长的精神文化需求
(d)□优化资源配置、合理规划好文化设施的建设
(e)□文化设施的建设要具有标志性
(f)□其他（请注明）___________________________
（四）文化设施观念
1、您对您所在地区的公共文化设施的评价是：
(a)□非常满意 (b)□比较满意 (c)□一般
(d)□不满意 (e)□很不满意
2、您认为公共文化设施对开展公共文化活动的重要程度是：
(a)□十分重要 (b)□比较重要 (c)□一般重要
(d)□不太重要 (e)□不重要
3、您希望如何得到并使用公共文化设施？（可多选）
(a)□政府免费提供 (b)□集体自发组织建设 (c)□商业捐款建造
(d)□社会捐款建造 (e)□其他（请注明）___________________________
4、您认为作为一名生活在广东的人，该如何参与广东的公共文化设施建设？1234
(a)□支持政府关于公共文化设施建设的各项政策
(b)□有能力的条件下为公共文化捐款出力
(c)□爱护身边的各类公共文化设施
(d)□其他（请注明）___________________________
5、请您为广东省公共文化设施建设提出宝贵的意见或建议！
________________________________________________________
再次感谢您对我们调研工作的支持！祝您生活愉快！
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