姓名： 年龄： 性别：
籍贯： 身份证号：
所属学院：
班级： 学号
责任内容：
本人不参加本次学院组织的实践活动，将以自己名义联系实习单位。在整个实习过程中，本人将遵守学院关于实习的规定，遵守实习单位的各种规章制度。学院将不承担本人在实习过程中的安全责任，发生意外事故责任将由本人独立承担。本人保证实习过程真实有效。
责任人： 学院负责人：
年 月 日 年 月 日
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