投保人：________ 编号：________
车辆
牌子
牌照
号码
用
途
吨位或
座 位
车辆损失险
第三者
责任险
保险费合计
保险
金额
费
率
保险费
基本保
险 费
固定保
险 费
总保险金额：人民币（大写）
地 址：
电 话：
联系人：
开户银行：
帐 号
单位签章：
经办人：
年 月 日
保险费总数：人民币（大写）
自 年 月 日 时起
保险期限 个月
至 年 月 日二十四时止
备注：(1)(务请注明保额来源及计算方式)：
(2)
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