为了进一步贯彻党的教育方针，确保学生安全健康，防止意外事故发生，维护正常的教育教学秩序。根据上级创建平安校园工作的要求和平安校园工作制度的规定，学校在加强学生安全防范教育的基础上，特与学生及家长签订如下安全责任书。
一、总体要求
家长作为自己子女的法定监护人，应负责做好以下几方面主要的工作：
1、要树立对自己子女进行安全教育的意识，明确自身所肩负的责任和义务，积极配合学校和班主任齐抓共管，加强对自己子女的法制教育、安全知识教育和心理健康教育，切实增强学生交通安全、防火、防盗、防中毒、防触电、防溺水安全意识，提高学生自我保护和防范能力。
2、经常主动与班主任和任课老师联系，沟通孩子在校内外的各种表现，了解、掌握影响自己子女安全和健康成长的各种因素；对孩子在校外所发生的各种问题和突发事件要及时、妥善处理，并尽快通知班主任和学校相关部门，发现孩子在校外出现重大问题，要在第一时间通知学校。
3、积极为子女创造一个良好的学习、生活环境，以促进孩子身心健康成长。
二、责任目标
家长应全面负责自己子女在校外的安全工作，督促子女严格遵守《中学生守则》、《中学生日常行为规范》和校纪校规的要求，积极配合学校重点做好以下几点：
1、关注子女的思想变化，通过谈心等教育方式帮助子女形成正确的世界观、价值观和人生观。
2、积极引导子女崇尚科学，反对邪教，不在任何场合传播歪理邪说。
3、家长要经常与班主任取得联系，沟通情况，共同关心和教育学生。
4、严把孩子的请假手续，确需请假时，家长必须提前告知班主任本人，经允许后，方按请假处理，否则一律按旷课对待。
5、认真排查和调解孩子与同学、家人、亲朋之间的各种矛盾，要及时发现矛盾苗头，尽力化解和妥善处理孩子与他人之间的矛盾纠纷；教育孩子在校与同学相处要大度、宽容、忍让，文明礼貌，学会化解矛盾。如遇复杂矛盾，要及时告知班主任、保安、校领导等，以便及时处置，避免矛盾激化；家长要尊重孩子，理解孩子，善于发现并正确疏导孩子心理，多交流沟通，防止因青春期易叛逆、易冲动心理带来的家庭不和谐以及种种负面影响。
6、经常了解和观察子女的交友情况，并加以引导，以防受到不良影响。
7、经常排查自己孩子的交通安全隐患，教育子女上学、回家乘车时不坐“三无”车辆，过马路严格遵守交通法规，“宁停三分，不抢一秒”，平时外出所自备的交通工具要定时检修，谨防出现造成人身伤害的各种事故。
8、经常了解和观察子女携带的非学习用品，严禁孩子携带刀具和锐钝器具进入校园，以防子女因意气用事发生意外伤害事故。
9、教育孩子遵守学校规章制度，严禁孩子吸烟、喝酒、赌博、谈恋爱、穿怪异服装、染发、留不符合学校规定的发型；严禁孩子出入营业性网吧、电子游戏室、台球室、录像室、歌舞厅等；严禁携带手机、mp3、mp4等物品入校；严禁携带、观看、传播色情淫秽书刊及音像制品；严禁带领社会闲散人员进入校园，严禁留宿他人；严禁孩子敲诈、偷盗和破坏公物的非法行为。
10、教育孩子注意节俭，不买零食，尤其不买路边无证摊点食品，以防食物中毒；陪读家长要负起陪读责任，坚持陪读，担负监护责任，以防孩子在校外无人管理而出差错。12
11、学生因特殊原因确需提前离校的，要由班主任或值班领导在请假条上签字同意。班主任或值班领导在签字前与学生家长或监护人取得联系，并要求家长或监护人通过手机短信等方式予以确认。门卫人员要在收到签字的请假条后，方可让学生离校。学校严禁越墙、越沟进出校园，严禁没有经过批准的非正常离校行为。
学生如违反上述规定，轻者要受到校纪处分，并纳入学生在校《综合素质评价》，重者要承担法律责任。如果造成人身伤亡事故，将依法追究相关责任人责任。“生命至高无上，安全责任为天”，请广大家长高度重视学生安全工作！
年级 班 学生签字：
家长（或监护人）签字:
学校代表（班主任）签字：
班主任联系电话：
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沐沐