此次事故的发生，暴露出工区在安全教育、现场安全管理、班组管理还存有较大漏洞，现场的违章作业现象在个别职工身上表现还相当严重；此事故再次为我们敲响警钟：必须严管理，加强教育，越是春节，责任越重，越要加强现场安全管理。
二、事故说明：
1、事故时间：200X年1月17日19时15分左右
2、事故类别：其它
3、事故单位：工区
4、事故地点：7706下巷第五车场以西约20米处
5、伤 者：，男，48岁，山东省泰安宁阳人。
6、伤及部位：头部右上侧
7、受伤程度：重伤
8、事故经过：200X年元月17日中班，工区值班主管技术员，在技术课时间组织职工学习了《煤矿职工安全手册》有关内容及上级的有关安全文件精神，班前会上安排等6人去7706下巷第五车场处处理开裂的喷浆皮及煤和矸石，并装车运出，强调了在处理开裂的喷浆皮及煤和矸石时要搞好敲帮问顶和运输时的信号联系工作。到达现场后，组长带领等4人处理开裂的喷浆皮及煤和矸石，*2人运输车皮，由于风水管影响处理开裂的喷浆皮及煤和矸石，等人就将其吊在了顶板吊挂隔爆水棚的架子上距离巷帮约300毫米的地方，处理完第五车场西20米以里较破碎的开裂的喷浆皮及煤和矸石后，继续处理第五车场20米处开裂的喷浆皮及煤和矸石，、站在矿车左后方，站在矿车左前方观察处理情况，高大军在矿车前右方靠近巷帮的地方用钢钎往下撬开裂的喷浆皮及煤和矸石，19时15分，开裂的一块喷浆皮及煤和矸石约长×宽×厚=4.5米×1.9米×0.1~0.35米突然片下，砸在吊起的风水管上
（1寸铁水管1根，2寸塑料管2根），将风水管打落，风水管打在头部。
9、事故原因：
（一）组长违章指挥、违章作业，职工高大军、违章作业，未严格执行“在处理大面积片帮时支设好撑帮斜柱”的规定，未支设撑帮斜柱；同时未按措施规定将风水管放到巷道底板上反而将其吊在巷道顶板的隔爆水棚架子上，致使开裂的喷浆皮及煤和矸石整体片帮砸在风水管上，是导致事故发生的直接原因。
（二）工区领导现场安全管理不全面、不到位，现场没有安排跟班副区长，安排工作不严不细，安全管理有漏洞，班组管理、职工安全教育不到位，职工安全意识差，察看现场不细致，是导致事故发生的主要原因。
（三）安全监督检查不到位，安监处缺乏专职安监人员，没有安排安监员跟班监督检查，是导致事故发生的重要原因。
（四）矿安全管理不到位，安全检查覆盖面及针对性差，也是导致事故发生的一个原因。 10.处理意见：
鉴于以上分析，依据《北宿煤矿200X年安全工作安排意见》及其他有关规定，经矿安全办公会议研究决定，对事故有关责任人员处理如下：
（一）组长身违章指挥、违章作业，未按措施规定处理开裂的喷浆皮及煤和矸石，致使整体片帮，是造成事故的直接责任者。给予罚款1200元，撤消组长职务、降两级工资半年之处分。
（二）职工、违章作业，未按措施规定处理开裂的喷浆皮及煤和矸石，致使整体片帮，是造成事故的直接责任者。给予职工、每人罚款1000元。
（三）安全副区长怀，现场安全管理不全面、不到位，察看现场不细致，是造成事故的主要责任者。给予怀罚款1200元。
（四）值班主管技术员，班前会安全工作安排不具体、不细致，也是造成事故的重要责任者，给予罚款1000元。
（五）区长席福胜、党支部书记现场安全管理不全面、不到位，现场没有安排跟班副区长，安全管理有漏洞，班组管理、职工安全教育不到位，职工安全意识差，是造成事故的重要责任者，给予席福胜、每人罚款1200元，并给予行政警告处分。
（六）副矿长、安监处长、副总工程师对事故的发生负有一定安全管理责任，责成三人在矿安全办公会议上做出检查。
说明：8.事故经过、9.事故原因、10.处理意见载自北煤安便发[20xx]11号《关于工区重伤事故的通报》。
三、查找原因及整改措施：
1.从措施上查找：此次事故是至200X年10月8日（早班）刘双增事故以来的第二起关于处理大面积片帮所发生的事故。在刘双增事故之前，《关于处理大面积片帮》的安全技术措施没有太具体的规定，只笼统地指出认真执行敲帮问顶制度；在刘双增事故之后，经区队认真分析研究后，制定了《关于处理大面积片帮》的安全技术措施，主要有三条：①打好撑帮斜柱，确保不整体片帮；②禁止工作面里头有人员停留，必须所有人员全部撤离到处理地点以外。③应将该处及附近风水管或钢丝绳、电缆放下，并保护好。
从此三条不难看出，只要执行其中任何一条，都不会发生117事故。同时，再一次深刻体会到：规程措施的每一条都是血的教训。
静下心来，我们再认真分析《关于处理大面积片帮》的三条安全技术措施：第一条，打好撑帮斜柱的目的之一是保护人，目的二是保护附近设备。执行起来复杂，通常只有在为保护附近不可移动的设备时，才实施；第
二、第三条的目的单纯是为了保护人，而且执行起来简单易行。故我们认为，安全措施不在多，更重要的是具有实用性。
从“1．17”事故之后，我们再次完善《关于处理大面积片帮》的安全技术措施：把原来的第
二、第三条改为第
一、第二条；撑帮斜柱在为保护附近不可移动的设备时执行，并编写了７条如何实施撑帮斜柱措施。
2.从职工安全教育上查找：长期以来，工区职工无论是从年龄结构上，还是从文化结构上，安全教育一直是重要的课题，全矿也是如此。117事故明显说明，职工的个人不安全行为、不规范的技术操作是出事故的主要原因，在近一时期我矿的各类事故中突出的一点。从此可以看出，旧的“三惯”行为的惯性还很大，这就表明安全教育的重要性、长期性、艰巨性。
①抓住思想教育作为切入点 长期以来，职工有“俺是小学本科，大老粗、攉大锨的，挣钱不多，整天学习考试，难为俺干吗？”的思想。这实际上是“三惯”不安全行为的惯性大的重要根源。我们工区今后安全教育工作要从思想教育作为切入点，改变以往被动性学习多，主动性少。
②改进方法为措施 要把每周一的安全活动、周二的技术课从区长扩展到跟班副区长，从主管技术员扩展到技术员、班工长，要改变以往理论性学习多，针对性少；改变以往在地面学习多，井下现场学习少。
③强化制度为保障 要向抓计划生育那样，制定严格的学习制度，作为强化安全教育的保障。
3.从现场安全管理上查找：
“1.17”事故暴露出工区现场跟班制度执行的不利，是工区现场安全管理的明显漏洞。工作地点分散，跟班难的问题必须得以解决。
①严格现场跟班制度的执行，杜绝空班现象。
②规范跟班程序。班前会必需将本班所安排的各项工作进行安全评估，做到跟班有的放矢。
③规范作业程序。各工作地点在开工前，班组长必需要开现场安全办公会，将施工的每一环节，安全责任到人，分工明确。
四、吸取教训，加强管理
1.严格措施施工，抓好安全技术措施学习和贯彻。要明确安全技术措施的目的是为了实现安全生产，而不是开工的通行证。让每一个职工认识到安全技术措施的要求的目的是什么，不按安全技术措施执行的隐患在哪里，会造成什么严重的后果，从而提高职工的安全意识。必须采取现场跟班到位、加强技术培训双管齐下，从思想到行动、从技术到规范操作，彻底杜绝今后类似事故发生。
2. 加强技术课培训，严格技术课学习制度。认真的抓好技术课的安全技术措施学习和贯彻是区队领导的共同责任，区队领导要齐抓共管，严格按安全技术措施施工作为安全严管理的一项重要举措来抓。
3.严格现场跟班制度，狠抓现场安全管理。每班班前要将各施工地点安全状况进行分析，跟班副区长必须到达安全程度差的工作地点进行现场指挥施工。
4.坚持“四不放过”的原则，工区要将此事故在各班班前会再进行认真分析和讨论，让每一名职工认清违章作业的严重后果，接受事故教训，在今后的工作中严格按规程规范自己的行为。
五、结束语
在“1.17”事故之后，工区做了大量的工作，以上所述是安全管理方面的主要工作汇报和检讨，在此我代表工区领导班子向矿安监处及各业务科室在事故之后给于的积极帮助表示深深的感谢。
最后，我再次向全矿职工表示深深的歉意（深鞠躬）。
工区
200X年2月10日
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可可