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()хх字第хх号
兹证明хх年х月х日〈хх日报〉(或хх部门证明材料)记载,хх年х月х日在хх(地点)因хххх(原因)发生了хххх(事件名称)事件,造成хххх(结果)。
中华人民共和国хх省хх市(县)公证处
公证员(签名)
хх年х月х日
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