甘露醇在临床运用相当广泛，特别在神经内科是最常见的一种治疗方法，用于减轻脑水肿、降低颅内压。但此药对局部静脉损伤较重，轻者引起无菌性炎症，重者引起静脉周围皮肤组织变性坏死等不可逆的损伤。现将我们在临床中发生的一例因病情需要，静脉滴注20%甘露醇注射液致足背大片皮肤坏死报告如下。
1病例资料
患者，女，76岁，因反复咳嗽、咳痰十余年，再发头痛、头晕、胸闷一月余，于2017年2月4日急诊收入科。入科后给予抗感染、化痰、吸氧、输液对症支持治疗，2月7日晚突然出现神志不清，右侧肢体肌张力低，头颅ct：大面积脑梗死。遵医嘱20%甘露醇250ml，每6h1次，加压静脉滴注，用于降低颅内压减轻脑水肿。常规选择上肢静脉穿刺4天。由于患者体形较胖，2月8日8pm，双上肢穿刺困难，在家属监护下选足背静脉穿刺。当滴入100ml后，出现液体外渗，立即拔针重新选上肢静脉穿刺。余未予特殊处理，次晨上午查房时发现足背液体外渗部位红肿，炎症波及整个足背，边缘鲜红，中央有8cm7cm皮肤深红色，立即给新鲜马铃薯片与50%硫酸镁局部交替湿敷，同时加用抗生素，炎症逐渐消退，而穿刺中心周围约4cm5cm，皮肤由深红色变黑红色，后又变成灰黑色坏死灶，在坏死边界清楚后于4月10日在麻醉下清除坏死组织，经换药创面肉芽新鲜，4月28日局麻下行右小腿皮肤缺损游离植皮术，手术顺利，植皮活，伤口愈合。
2讨论
2.1发病原因
使用甘露醇时多要求快速滴入，因此易刺激局部产生疼痛，严重者引起静脉炎，大量渗透至皮下则可引起局部组织的坏死[1]。由于患者体型胖，双上肢穿刺困难，选择穿刺部位不恰当，足背静脉属末梢血管，较细、弹性较差，不好固定，肌肉皮下组织少，下肢静脉由于体位关系，静脉回流较上肢差。当液体渗漏后不易透过毛细血管进入血液，不能被局部组织吸收，在局部利用渗透作用，造成局部水肿，炎性渗出。当时未及时采取补救措施，局部合并感染，致组织坏死。
2.2发病机制
甘露醇为单糖，无毒，不能透过血脑屏障，体内不代谢，可将组织中的水分吸到血浆，使组织脱水，微循环阻力降低，供氧增加。甘露醇对静脉的损害机制与其药理作用有关。甘露醇对血管内皮细胞产生直接损害，可激活炎症介质和丝分裂素，活化蛋白激酶，直接引发血管内皮细胞凋亡。快速输入高渗甘露醇时血浆渗透压升高，使组织渗透压随之升高，血管内皮细胞脱水，进而局部血小板聚集，并释放前列腺素e1、e2，使静脉壁通透性增加，白细胞浸润并产生炎症改变，使静脉收缩变硬[2]。
2.3护理体会
2.3.1输液的观察
对高龄、昏迷、慢性病患者在静脉输入甘露醇时要加强巡视，密切观察输液是否通畅、局部有无肿胀和渗出、输液处皮肤颜色等，对有陪护的患者也应介绍甘露醇外渗的严重性，请予注意以期望早发现、早处理。当发现输液部位有可疑渗出时，即使回血良好，也应停止在该处继续滴注甘露醇，局部予以妥善处理。
2.3.2血管的选择
血管应粗、直、弹性好、回流通畅、无静脉瓣且易固定、便于观察的静脉。不宜选细小、弯曲的末梢静脉穿刺，在穿刺时用5%gs或生理盐水注射液，成功后滴入50～100ml后换上20%甘露醇注射液。输液时间已超过24h的静脉通路，在输入甘露醇时要慎重，尽量避免同一静脉通路连续多次输入甘露醇。
2.3.3外渗的处理
在使用甘露醇的过程中，一旦出现静脉炎或外渗，应立即给予妥善处理，停止在该处继续输液，抬高患肢。渗漏液少时，在渗漏后24h内给予热敷，使血管收缩减少药物吸收，同时密切观察红斑及硬结进展情况，或使用0.5%碘酒外涂[3]，可以促进漏出液的吸收，减轻肿胀和疼痛;渗漏液多时用0.25%奴夫卡因5ml做局部封闭;使用50%硫酸镁湿热敷，镁离子能降低血管平滑肌对缩血管物质的反应性使血管舒张;使用中药，有报道[4]，烫伤膏具有收缩局部血管，减缓局部水肿和药液扩散，起到消肿、止痛、防腐、收敛作用，从而减轻局部组织损伤。
2.4避免输液外渗
为了避免输液外渗，给病人免除痛苦，一要加强基本功的训练，提高穿刺技术，避免穿破血管。二对病人要有高度的责任感和同情心，在用药过程中应及时巡视，严密观察，在应用甘露醇注射液时，细心选择合适的针头和穿刺部位，选择粗、直、弹性好，易固定的静脉穿刺。不宜选细小、弯曲的末梢静脉穿刺。同一静脉避免多次穿刺重复输液，在滴注过程中，如有外渗，不应在该处远端再作静脉穿刺，必要时应每12h换输液部位，最好在输注20%甘露醇时重新穿刺，以免在一处静脉长时间输液造成药物外渗。
2.5加强医务人员的自身素质修养
随着护理模式的转变，以病人为中心，保证质量和安全是关键，及时发现外渗及时处理，特别是在加压输液时，护理人员必须守护在病人床前，滴完后方可离开。对神志清楚的病人要交代注意事项，能及时发现得到及时处理。而对神志不清、意识障碍的病人要有高度的责任感，及时巡视、发现局部如有肿胀，皮肤颜色发亮等外渗现象，立即更换注射部位，并积极采取抬高患肢，局部湿敷等措施，可避免局部组织坏死现象。
临床护士应高度重视甘露醇外渗引起的严重后果，因此对高龄、昏迷、慢性病需长期输液等易发生甘露醇外渗的高危人群应多巡视、多观察、早发现、早处理，以避免发生由静脉滴注甘露醇外渗造成的皮肤坏死。
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