保单号：______________
投保人：__________ 地址：_________________________ 电话：______________
兹将下列船舶向本保险公司投保国内船舶保险：
船名
船号
种类
用途
制造
年份
总吨位
或马力
载重
吨
保险
金额
费率
保险费
承运货物责
任险保险费
原值
净值
估价
船行范围：
船行证书编号：
投保人签章：
年 月 日
代理单位盖单
年 月 日
总保险金额：人民币
保险费总数：人民币
保险期限：个月自 年 月 日零时起至 年月日二十四时止
分
项
保
险
金
额
船壳及附属设备：
备 注：
机器设备及附件：
舵、桅、锚、橹子船：
其他附属船具：
注意：本投保单在未经保险公司同意或未签发保险单之前，不发生保险效力。
审核：____________ 经办：_______________
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依依