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尊敬的 ：
我因自主实习需要，特向您请假。我会在假期结束后及时返校。
实习单位名称：
单位联系人： 联系电话：
请 假 时 间： 年 月 日 至 年 月 日
家长联系电话：
本人联系电话：
班主任签字：
请假人：
时间：
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