长沙理工大学：
贵校_________________学院(部)________________专业__________班级学生___________同学(性别_____)，其家长属本地居民，家庭基本情况如下：
家庭人口数___人，家庭年收入约__________万元;
父亲姓名：_________ 工作单位：___________________________________
母亲姓名：_________ 工作单位：___________________________________
家庭主要收入来源：________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
目前家庭困难原因：____________________________________________
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确属贫困家庭，特此证明，
村委会(街道委员会)
盖章
年 月 日
盖章单位联系电话：______________
乡、镇(含)或
街道以上民政部门
盖章
年 月 日
盖章单位联系电话：______________
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