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│被保险人: │
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│保险期限: 个月 自 至 中午12时正 │
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│保险财产地址: │
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│保险财产占用性质: │
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│保险费: 费率: │
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│ 项 目 号 │ 保险财产名称 │ 保险金额 │每次事故免赔额│
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│ 如填写不下,请另附清单。 │
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│总保险金额: │
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│备 注: │
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××保险公司
日期________于_________ _________
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