本人系 级 专业 班学生 ，因 原因请假 天，前往 ，请予批准。
本人住在 号 宿舍， 手机：
宿舍电话：
本人家庭所在地为
家庭电话： ，家长手机：
目的地详细地址： 目的地电话： ，
负责人手机：
离校时间： 年 月 日 ： 交通工具及车次：
返校时间： 年 月 日 ： 交通工具及车次：
是否批准 辅导员签字 是否批准 学院负责人签字 是否批准 学校签字 注：1、外出期间一切事宜，责任自负。 2、此表一式二联，由班长、学院保留。3、回校后本人去学院销假。逾期销假按学校学院相关规定处理。
年 月 日
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倩倩