行政复议口头申请记录

来源：信函范例时间：2023-01-10 本文由

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　　时间：________年_____月_____日_____时至_____时

　　地点：

　　记录人：

　　申请人：姓名性别出生年月

　　职业职务

　　通讯地址电话

　　住址身份证号码

　　代理人：姓名性别联系电话

　　职业地址

　　复议请求：

　　事实和理由：

　　申请人：代理人：记录人：

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