医疗事故赔偿申请书怎么写范文

　　为了正确处理医疗事故，保障病员和医务人员的合法权益，维护医疗单位的工作秩序，国务院于1987年6月29日制定《医疗事故处理办法》，从医疗事故认定、赔偿、处罚等不同方面对医疗事故处理进行规范。但由于该办法规定医疗事故的认定由卫生行政管理部门认定，因此医疗纠纷在处理过程中，将主管医疗事故处理的医疗行政管理部门也牵涉其中。20xx年，国务院颁布实施《医疗事故处理条例》，规定医疗事故的认定由社会学术团体(医学会)担任，从而将医疗卫生行政主管部门(卫生局)从纠纷中解脱出来。

　　医疗事故处理条例赔偿部分

　　第四十六条 发生医疗事故的赔偿等民事责任争议，医患双方可以协商解决;不愿意协商或者协商不成的，当事人可以向卫生行政部门提出调解申请，也可以直接向人民法院提起民事诉讼。

　　第四十七条 双方当事人协商解决医疗事故的赔偿等民事责任争议的，应当制作协议书。协议书应当载明双方当事人的基本情况和医疗事故的原因、双方当事人共同认定的医疗事故等级以及协商确定的赔偿数额等，并由双方当事人在协议书上签名。

　　第四十八条 已确定为医疗事故的，卫生行政部门应医疗事故争议双方当事人请求，可以进行医疗事故赔偿调解。调解时，应当遵循当事人双方自愿原则，并应当依据本条例的规定计算

　　甲方：_______________（医疗机构）

　　乙方：___________________（患方）

　　甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：

　　一、患者基本情况：

　　姓名：_________  年龄：______  性别：_____  籍贯：_________________  住 址：_______________

　　身份证号：______________________  住院号：_____________________ 疾病诊断：________________________________________________________治疗结果：________________________________________________________　　二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级：__________________________

　　三、医疗事故原因：____________________________________________

　　四、赔偿数额

　　1、医疗费：__________元；

　　2

　　甲方：_______________（医疗机构）

　　乙方：___________________（患方）

　　甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：

　　一、患者基本情况：

　　姓名：_________  年龄：______  性别：_____  籍贯：_________________  住 址：_______________

　　身份证号：______________________  住院号：_____________________

　　疾病诊断：________________________________________________________

　　治疗结果：________________________________________________________

　　二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级：__________________________

　　三、医疗事故原因：____________________________________________

　　四、赔偿数额

　　1、医疗费：_________

　　甲方：****区中心医院（医疗机构）

　　乙方：*****（患方）

　　甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：

　　一、患者基本情况：

　　姓名：*****年龄：　　性别：女籍贯：****市****县

　　住址：****市

　　****区****镇

　　身份证号：　　　　　　住院号：

　　疾病诊断：

　　治疗结果：

　　二、双方共同认定的医疗事故等级：

　　三、医疗事故原因

　　四、赔偿数额

　　1、医疗费：元；

　　2、误工费：元；

　　3、住院伙食补助费：元；

　　4、陪护费：元；

　　5、残疾生活补助费：元；

　　6、残疾用具费：元；

　　7、丧葬费：元；

　　8、被抚养人生活费：元；

　　9、交通费：元；

　　10、住宿费：元；

　　11、精神损害抚慰金：元；

　　12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、

　　住宿费：元（不超过2人）

　　合计：元

　　五、偿款给付时间：

　　六、违约责任

　　七、其他

　　1、出院处理：

　　2、如为死亡患者，尸体处理

　　3、其他

　　八、上述协议经双方签字或盖章后生效。

　　甲方：　　　　　　　　　　　　乙方：

　　代理人：　　　　　　　　　　　代理人：

　　日期：　　　　　　　　　　　　日期

　　交通事故损害赔偿执行申请书范本

　　申请人：，男，19xx年x月xx日生，住址：，电话：。

　　被申请人：，男，19xx年xx月生，住址：。

　　申请人与被申请人因道路交通事故人身损害赔偿纠纷一案，业经xx人民法院做出号刑事附带民事判决书。现该判决已生效，而被申请人却没遵照判决书履行义务。为此，特申请贵院给予强制执行。

　　请求目的：

　　1、请求被申请人支付经济损失赔偿款x元，并自本判决生效第二日起加倍支付迟延履行期间的利息至全部支付完毕之日止;

　　2、被申请人承担申请执行费用。

　　事实与理由：

　　此 致

　　xx人民法院

　　申请人：

　　二0xx年xx月xx日

　　交通事故损害赔偿调解申请书范文

　　交警队：

　　(当事人姓名)，性别，年龄，身份证号，联系电话，住址或单位

　　于*年*月*日时分，在发生交通事故，未向人民法院提起民事诉讼，现请求贵队对交通事故损害赔偿进行调解。

　　请 求 事 项

　　1......................................................

　　2......................................................

　　3.................

　　甲方：

　　乙方： ，身份证号：

　　基于甲乙双方确定的事实，本着友好协商的原则，共同协商，根据《中华人民共和国合同法》、《医疗事故处理条例》、《民法通则》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及北京市的有关法规、规章，就赔偿事宜达成如下协议：

　　第一、 双方完全理解和认知本协议存在的风险，乙方自愿放弃追究甲方相关责任的权利，本协议为双方真实意思表示，不存在意思表示的瑕疵，特此声明;

　　第二、甲方给付乙方医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、后续治疗费、精神损害抚慰金等各项费用共计人民币 元;

　　第三、本协议生效后，乙方自愿放弃追究赔偿差额权利;

　　第四、乙方自愿放弃就双方纠纷所享有的诉讼权利。

　　第五、本协议一式两份，双方各持一份;

　　第六、本协议自双方签字或盖章之日起生效。

　　甲方： 乙方：

　　年 月 日 年 月 日

　　赔偿申请书

　　申请人：____________________________________姓名、性别、年龄、民族、籍贯、工作单位、住址

　　申请事项：___________________________________

　　申请理由：___________________________________

　　此致

　　__________(被申请的机关名称)

　　申请人：_____________

　　_____年_____月_____日

　　附：1、物证__________份

　　2、书证__________份

　　3、证人证言______份

　　4、证人姓名、工作单位、住址

　　申请人(受害人)：吴________，男，1968年9月出生，______省______市人，住_______省_____市_____县_____镇______村，联系电话：______________ 。

　　赔偿请求

　　(一)请求赔偿因错而造成申请人被剥夺人身自由的损失6万元;

　　(二)请求赔偿因没收财产而导致申请人财产的损失1XX元。

　　事实和理由

　　申请人被判决入狱前系_______省______县一出租车司机。XX年底，_______县公安局破 一起出租车抢劫案，因怀疑申请人涉嫌抢劫人员提供线索并参与动后分赃，而将申请人拘传讯问。开始申请人一直据理辩解，办案人员见申请人不承认便进行刑讯逼供，对申请人进行体罚和变相连续讯问，不让睡觉也不让喝水吃饭，其残酷程度超出正常人的生理需要和心理承受极限。因申请人并非铜头铁身，受不了上述非人待遇，怕僵持下去有生命危险，便违心承认了上述抢劫活动。后______县人民检察院提起公诉，_______县人民法院依此判处申请人有其徒刑3年，并处没收财产1万元。申请人不服提出上诉，被______省______市人民法院判决驳回。

　　在服刑期间，申请人不服，委托律师向省人民检察院提出申诉。省人民检察院于XX年

　　申请人：姓名、性别、年龄、民族、籍贯、工作单位、住址

　　申请事项：

　　申请理由：

　　此致

　　被申请的机关名称

　　申请人：

　　年月日

　　附：1、物证份

　　2、书证份

　　3、证人证言份

　　4、证人姓名、工作单位、住址

　　申请人：黄，女，1969年9月14日生，住xx县响石镇新河街21号。联系电话：150824

　　被申请人：xx县中医院。住址：xx县康复中路

　　法定代表人：张    联系电话：0832－391      13990

　　被申请人：xx市第一人民医院。住址：xx市沱中路31号。

　　法定代表人：李    联系电话：0832－210

　　申请事项：请求省医学会对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作再次医疗事故技术鉴定。

　　申请理由：

　　申请人与被申请人医疗纠纷一案，经xx市医学会于xx年9月14日作出医鉴[]05号《医疗事故技术鉴定书》，结论为本病例属三级甲等医疗事故，xx市第一人民医院负轻微责任。申请人不服xx市医学会的鉴定结论，理由如下：

　　鉴定书的“分析意见”成因不清，自相矛盾，鉴定结论不能令人信服。本医疗事故应由xx市第一人民医院和xx县中医院对该医疗事故承担连带完全责任。

　　一：申请人对鉴定书“分析意见”的第一项“xx县中医院于xx年3月对病员黄患急性肠梗阻的诊疗过程，由于xx县中医院不能提供当时的完整的病历资料，无法进行医疗事故鉴