医院患者外出请假条

　　患者                 性别                 年龄                 科别                 床号                 住院号                 

　　请假外出事由： ;外出去向：

　　患者姓名：             性别：         年龄：         岁(月、天)床号：         住院号：          

　　诊断：                                                                    

　　因

　　*医院外科住院部：

　　我是外科住院病人                 ， 以                   病收住入院接受治疗，今天因            外出，时间        至       ，请假外出离院或未按时回病区，所发生的一切意外事故和病情变化或加重，概由患者本人负责，于贵院无关，特申请请假外出。

　　请假人：

　　值班医生：                           值班护士：

　　年 月

　　填写时间 部门 姓名 外出事由 部门主管领班 保安 出门时间 归店时间 

　　所有员工必须配合保安工作 如实填写外出要填写出门条 归店取回出门条销假

　　尊敬的_____老师：

　　您好!

　　由于___________的原因，不能正常参加上课，特向老师请假，时间累计为______天_____节课，恳请老师批准!

　　此致

　　敬礼

　　请假人：

　　班 级：

　　年 月 日

　　班主任准假签名：___________

　　患者              因                  现在                           医院住院治疗， 因                           (说明具体请假原因)需请假外出，保证           年         月          日 时准时返院。

　　并同意：1外出期间病情加重或发生其它意外伤害事件(故)责任自负;2外出期间不做影响疾病恢复和有损身体健康

　　______(单位领导)：

　　患者姓名___性别__年龄__因___________________________(患病症状)于__年_月_日来本院检查治疗，诊断结果为______________。现遵医嘱______________________________不适随诊。为了患者健康，要求请病假至__年_月_日。请批准!

　　主治医生：___

　　医院

　　20_年_月_日

　　尊敬的老师：

　　我是_____________系_____级 专业_____班的_____________,我因_______________________________________________________________________________________________________________，特向您请假，请假时间为______________共______节_。.我的联系电话为_____________。望您批准!

　　此致

　　敬礼!

　　学生：_____________ 

　　____年_____月____日

　　辅导员意见：___________________________ 任课教师意见：___________________________ 

　　尊敬的 老师：

　　您好!

　　由于                                的原因，不能正常参加上课，特向老师请假，时间累计为       天       节课，恳请老师批准!

　　此致

　　敬礼

　　请假人：

　　班 级： 年 月 日

　　班主任准假签名：___________ 

　　尊敬的老师：

　　我是 学院法学专业 级 班学生 （学号： ）因（事由） 需向您请假，请假起止时间： 月 日至 月 日，请假期间通讯地址/前往何处： 本人联系电话： 请假期间紧急联系人姓名： 紧急联系人电话： 。