工伤认定申请表填写样本图

　　申请人：， 性别x， xx年xx月x日出生， 民族x， 籍贯，住x市x街，身份证号码：， 是xx公司职工。 联系电话。

　　被申请人：xx公司， 地址：。

　　法定代表人： 任职务 联系电话：

　　请求事项

　　请求依法认定申请人在（时间）受伤为工伤。

　　事实与理由：

　　申请人是x公司职工，于x年xx月被招聘进入该公司，在岗位工作。在xx年xx月xx日上班时间，发生工作事故，致使申请人xx部位受到严重伤害。申请人受伤后，在xx市xx医院治疗，诊断为，现已住院治疗xx个月，花费医药费xx元。

　　根据《工伤保险条例》第x条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

　　此致：

　　xx县（市）劳动和社会保障局

　　申请人（签字）：

　　------------------

　　申请人:

　　被申请人:.

　　法定代表人:

　　委托代理人:

　　请求事项:依法认定申请人受伤为工伤.

　　事实及理由:x县土地征用整理储备中心于二oo八年二月二十八日将xx村土地整理工程发包给建筑有限公司,在整理过程中,建筑有限公司于二oo八年五月十日聘用

　　工伤鉴定申请表

　　申请人:

　　受伤害职工:

　　申请人与受伤害职工关系:

　　申请人地址:

　　邮政编码:

　　联系电话:

　　填表日期: 年 月 日

　　填表说明

　　1,用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚. 

　　2,申请人可以是用人单位,工会组织或受伤职工,直系亲属.如申请人为用人单位或工会组织的,需加盖公章.

　　3,申请人与受伤害职工关系一栏如申请人为伤者本人,则填本人;如为直系亲属,则填写父,母,兄,弟,姐,妹,子,女等;如为工会组织则填写工会;如为用工单位则填写单位.

　　4,伤害部位一栏填写受伤的具体部位;如为相关疾病,填写疾病名称.

　　5,诊断时间一栏.职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写.

　　6,职业病名称按照职业病诊断书填写;接触职业性危害岗位填写岗位名称;接触职业病危害时间按实际接触时间填写.不是职业病的不添.

　　7,受伤者事故经过简述,应写清事故时间,地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度.职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果.

　　8,受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意工伤认定,以上所填内容是否真实.

　　9,用人单位意见栏,单位应签署是否同意申请工伤,所填情

　　入党申请书，是要求入党的人向所在单位的党组织提出的一种书面材料，它是入党申请表中主要的填写内容。下面是小编为大家收集整理的3篇入党申请表填写范文，欢迎大家阅读。

　　入党申请表填写范文一

　　敬爱的党组织：

　　您好!

　　我是一个在党的阳光沐浴下成长起来的新时代青年，我学唱第一首完整的歌是《没有共产党就没有新中国》，她深深的烙在了我的心中。自小受到学校、家庭的良好教育和熏陶，所以在学习上、事业上我始终追求的是上进，在思想素质的提高上也能严格要求自己，志向把自己锻炼成为一名新时代的有志青年。 我想作为一名新时代的青年，社会赋予我的职责，不仅要学好文化知识，努力钻研技术业务，政治上一定也要严格要求自己。通过多种的政治的学习，使我深刻的领会和了解党的基本知识，提高对党的认识，自觉坚持党的基本路线，坚定共产主义信念，端正入党动机，全心全意为人民服务，更坚定了我要加入中国共产党的信心，为成为一名合格的共产党员不懈奋斗。

　　没有共产党就没有新中国，就没有社会主义建设和改革的发展。中国共产党是中国社会主义事业的领导核心，是全国各族人民利益的忠实代表，是以马列主义、毛泽东思想、邓小平理论作为自己的行动指南，党的最终目标是实现共产主义的社会制度。 我在老干部干休

　　1、姓名、性别、年龄、特长：根据学生实际情况填写学生填写。

　　2、中队：一、五中队

　　3、中队辅导员：

　　4、照片：粘贴一寸彩照

　　5、我的红领巾(志愿书)：下面有两篇范文供家长参考，家长根据孩子的实际情况，有选择性的进行代笔填写(因为多数字孩子还不会写)，落款处申请人由学生亲笔填写。

　　6、爸爸妈妈的话：此处填写家长的祝福或期望。

　　7、提示：此表周三必交，不然会耽误孩子入队。请家长在填表时把握时机，有针对性的对孩子进行激励教育，感谢家长的支持配合。

　　例文：

　　尊敬的少年先锋队组织：

　　我是一年五班的xx同学。自从跨入小学大门，我就渴望加入少先队，像大哥哥大姐姐们一样带上红领巾.做一名光荣的少先队员。

　　在平时,我时刻以一个少先队员的标准严格要求自己，遵守学校纪律，认真学习，同学之间互帮互助，养成了良好的学习和生活习惯。同时我也是一个全面发展的好学生。我的兴趣非常广泛，热爱围棋、音乐、体育和画画等。

　　我申请加入中国少年先锋队，我会以此为动力，更加努力地学习，积极参加学校、班级的各项活动，争做一名优秀的少先队员。请学校批准我的请求。

　　申请人：(学生亲笔签名)

　　教师资格认定申请表

　　姓名：

　　王××工作单位：

　　兰州市××中学户籍所在地：

　　××××××申请资格种类：

　　高级中学教师资格填表日期：

　　200×年××月××日中华人民共和国教育部监制姓名王××性别男（女）2寸近期正面免冠彩色照片民族汉族政治面貌（按实际填）出生日期0000.00.00出生地××省××县毕业学校××××大学（或学院）所学专业××××××最高学位学士最高学历大学本科现从事职业教师专业技术职务中学二级教师通讯地址如实填写邮编××××××联系电话××××××××电子信箱地址（有则填）申请人教学科（课程）严格按照《教师资格认定任教学科一览表》填写学科名称身份证号码本人简历时间单位职务证明人××年9月－××年7月××××初级中学李××××年9月－××年7月××××高级中学王××××年9月－××年7月××××大学张××××年7月—至今兰州市××中学赵××注：填写简历时，起止时间一定要衔接、连续。

　　思想品德鉴定意见不填身体和健康状况不填修学教育学（高等教育学）、教育心理学（高等教育心理学）课程情况不填普通话水平×级×等教育教学能力测试结果面试不填试讲不填教师资格认定专家评议委员会评议意见不填教师资格认定机构意见不填教师资格证书号码

　　尊敬的市劳动局：

　　本人：，男，汉族，出生于1958年10月3日;现住。

　　本人于x年x月号左右为有限责任公司临时工，从x年x月x1日开始成为该公司正式员工，当时的工种是炉前工，主要负责出料。

　　事故起因是在x年xx月x日，在当日早上7点左右本人未接班时发生炉子内部蓬塌，但当时没有操作人员伤亡。本人7点半接完班，当时炉长明确指出这是本人的工作让我必须坚守岗位，并没有采取任何防范事故措施。就在上午9点半左右本人与同事秦发年正在炉前操作时，第二次炉内蓬塌事故发生，此时炉内实物与蒸汽一涌而出，在我二人毫无防备时分别将面部、四肢烫伤。当日10点左右被送往x市人民医院进行救治。

　　有限责任公司法人：

　　公司办公室电话：

　　家中座机：

　　当事人：

　　x年 月 日

　　职工工伤认定申请书一：

　　市劳动局领导：

　　我叫，女，19xx年生，中共党员。20xx年7月武汉冶金建筑专科学校(现武汉科技大学)环境工程系给排水专业毕业，分配至市自来水公司至今。

　　因工作和项目各项推进需要，长期加班加点熬夜核对设计图纸、整理项目处理方案、编写上报材料、筹备文艺节目方案等，20xx年12月27日终因睡眠不足体力不支晕倒在工作现场，被120送往医院急救。当晚ct检查轻度中风，第二天核磁共振查脑梗塞，住进丹江口市医院神经内科。20xx年12月31日受到公司领导及同事关心，送往十堰太和医院神经内科治疗。20xx年1月24日出院在家休养，又出现惊恐、少言、幻觉、社交恐惧等严重精神抑郁，大脑反映迟钝，思维发散，精神恍惚，记忆力下降，神智不清等，智力明显下降，身体体力不接。20xx年3月27日早再次休克被送往市医院急救。20xx年4月3日，因全身水肿、血压持高再次住进市中医科院治疗至今。

　　在本人住院休养的近4个月时间里，身心经受了常人无法想象的病痛折磨，可以说是不人不鬼，生不如死，多亏公司领导、同事和家人无微不至的关心照顾。但给公司和家庭增添了很大的经济和护理负担，四个月个人支付医治费用已达1.2万元，而后续治疗的时间、费用及大脑

　　小张是某报社的编辑，因为报社管理混乱，版面被包来包去，经常弄地编辑干的好好的，却因为版面被包出去而无事可做，很多人觉得呆得没意思，就走人。这种倒霉事最近也落到了小张的身上，小张去找过几次领导，领导都拿各种各样的话搪塞，但并没有给他安排新的工作岗位，小张觉得再呆下去没有意思，就决定辞职，但报社要求他填写一份《辞职申请表》，小张拿不定主意，他不知道这样填以后会有什么后果。

　　有些用人单位在与劳动者解除劳动关系时，都让劳动者填写所谓的《辞职申请表》。曾有辞职员工因为经济补偿金的问题和原来公司对簿公堂，而公司拿出员工填写并签字的申请表，证明单位与员工解除劳动关系是基于员工的辞职行为，根据法律规定，用人单位可以不支付经济补偿金。最终员工的希望落了空

　　因此，无论是炒公司还是被公司炒掉，都不要填写辞职申请表只是履行一种离职手续，其实，一旦形成白纸黑字，将会产生两种与自己不利的法律后果。

　　其一，丧失获得经济补偿金的权利。

　　《劳动法》第27条规定，用人单位在濒临破产进行法定整顿期间或者因生产经营状况发生严重困难而裁减人员的，或者经双方协商一致，由用人单位提出解除劳动合同的，用人单位应当向劳动者支付经济补偿金，其标准为每工作一年支付一个月的标准工资。但

　　山东潍坊律师：

　　工伤认定申请书

　　申请人：代某某，女， 日出生，汉族， 住址： 联系电话：

　　被申请人：住址：

　　法定代表人：

　　请求事项：

　　请求寿光市劳动和社会保障局依法认定申请人x年x月x日所受伤属工伤性质。

　　事实和理由：

　　xx年7月8日9时左右，代某某在xx公司xx厂工作过程中不慎被同事剪刀伤及右前臂腕部，感到疼痛剧烈，流血不止，不能活动，伤势非常严重。当时代某某的工作岗位属于剔骨班分级切割禽肉工作，岗位属于剔骨班分级工种。事故发生后，代被迅速送往医院治疗。

　　住院期间共花费医疗费多元，单位已予全部报销。

　　根据《工伤保险条例》的规定，特申请贵局对申请人的伤进行调查核实，并依法认定为工伤。

　　此致

　　劳动和社会保障局

　　申请人：

　　核心提示

　　蔡伟，曾在江西仁和集团就职，在一次下班的途中不幸发生交通意外，身受重伤。按规定，蔡伟本应享受工伤待遇，但在随后的三年里，不仅被公司无故辞退，工伤认定也遭到拒绝。蔡伟的父亲为其讨说法毫无结果，整个家庭到了举步维艰的地步。25日，蔡伟的父亲走进本报，向记者诉说了他们一家的遭遇。

　　事故　会后回家途中突遇车祸

　　XX年，在与江西仁和集团签订了正式劳动合同后，蔡伟被派往湖南永州市任地区销售经理。当年3月9日19时，负责仁和集团湖南和湖北地区销售的负责人邹某电话通知蔡伟，晚上前往其所在宾馆开会。当时，蔡伟在电话里说自己身体不适，询问能否推迟到明天早上。但邹某告诉他一定要去，如果不去将按公司制度罚款200元。

　　无奈之下，蔡伟只得前往，会议直到23时20分才结束。因为离住的地方比较远，蔡伟从会场出来后，打了一辆“摩的”返回。无法预料的意外很快发生了，在经过一个过桥收费处时，“摩的”与一辆桑塔纳相撞，“摩的”司机当场死亡，蔡伟在空中翻了两个跟斗后，重重地落在地上动弹不得。

　　经医院诊断，蔡伟左腿胫腓骨粉碎性骨折，并发“脂肪栓塞综合征”，生命垂危，治疗七个月之久才得以出院，至今大腿内还有钢钉未取出。当地交警部门对交通事故作出认定：蔡伟不承担任