工伤索赔申请书范文

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　　本人就职读________________________，于×年××月××日购买了保险。投保号码为________________________________ 。 ×年 月××日经________________________ 医院确诊骨折 ，现特提交有关证明资料，申请领取保险金。

　　申 请 人：________________________

　　身份证号：________________________

　　×年××月××日

　　注意：本申请书需一式叁份

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　　（一）被保险人自意外伤害事故发生之日起180日内因同一原因身故的，保险人按保险单上所载的人身意外伤害保险金额给付意外身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。

　　被保险人身故前已领有本条第（二）款、第（三）款的保险金的，身故保险金为扣除已给付保险金后的余额。

　　（二）被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因同一原因造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（简称《给付表一》所列残疾程度之一者，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾裸位金石如治疗仍未结束的，按第180日的身体情况进行

　　尊敬的市劳动局：

　　本人：，男，汉族，出生于1958年10月3日;现住。

　　本人于x年x月号左右为有限责任公司临时工，从x年x月x1日开始成为该公司正式员工，当时的工种是炉前工，主要负责出料。

　　事故起因是在x年xx月x日，在当日早上7点左右本人未接班时发生炉子内部蓬塌，但当时没有操作人员伤亡。本人7点半接完班，当时炉长明确指出这是本人的工作让我必须坚守岗位，并没有采取任何防范事故措施。就在上午9点半左右本人与同事秦发年正在炉前操作时，第二次炉内蓬塌事故发生，此时炉内实物与蒸汽一涌而出，在我二人毫无防备时分别将面部、四肢烫伤。当日10点左右被送往x市人民医院进行救治。

　　有限责任公司法人：

　　公司办公室电话：

　　家中座机：

　　当事人：

　　x年 月 日

　　如何进行工伤认定

　　《工伤认定办法》规定，职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。用人单位未在规定的期限内提出工伤认定申请的，受伤害职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接按本办法第三条规定提出工伤认定申请。

　　《规定》指出，工伤认定申请应当填写《工伤认定申请表》，并提交劳动合同文本复印件或其他建立劳动关系的有效证明;医疗机构出具的受伤后诊断证明书或者职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)。

　　职工或者其直系亲属认为是工伤，用人单位不认为是工伤的，由该用人单位承担举证责任。用人单位拒不举证的，劳动保障行政部门可以根据受伤害职工提供的证据依法作出工伤认定结论。劳动保障行政部门应当自受理工伤认定申请之日起60日内作出工伤认定决定。认定决定包括工伤或视同工伤的认定决定和不属于工伤或不视同工伤的认定决定。

　　工伤鉴定申请书范例

　　申请人：×××，男，××年××月×日

　　工伤事故又称劳动事故，职工有权向单位申请工伤保险。下面是小编为大家精心整理的职工工伤保险申请书范文，希望能给您带来帮助。

职工工伤保险申请书范文篇一

　　市社会保险基金结算中心：

　　xx市建筑工程公司是一家隶属于鄂州市住建委的二级建筑施工企业，目前公司的安全生产许可证于5月23日到期，需办理延期手续，延期材料中有一项要求达到150人工伤保险的指标性条件，如没有按期送达安全生产许可证的延期报审资料，我公司所属的全部工程项目将面临停工停产的局面，特别是20zxz年市属的重点工程，这样势必会给各级领导造成不必要的麻烦和社会的不安定，为了保证企业能正常经营运转，确保市属项目正常交付使用和广大务工人员的安定，我公司特向贵中心申请办理工伤保险。

　　请予批准为感!

　　xx市建筑工程公司

　　年月日

职工工伤保险申请书范文篇篇二

　　根据社保局《关于调整工伤保险费率政策的通知》，20xx年重新确定各参保单位的工伤保险行业风险分类，按照《国民经济行业的分类》(GB/T 4754-20xx)行业划分，社保局将我单位划分为第四类，工伤保险费率为0.9%。原工伤保险费率为0.5%，现工伤保险费率增加0.4%，从20xx年1月开始按0.9%缴纳工伤保险。

　　特此申请，请领导

　　职工工伤认定申请书一：

　　市劳动局领导：

　　我叫，女，19xx年生，中共党员。20xx年7月武汉冶金建筑专科学校(现武汉科技大学)环境工程系给排水专业毕业，分配至市自来水公司至今。

　　因工作和项目各项推进需要，长期加班加点熬夜核对设计图纸、整理项目处理方案、编写上报材料、筹备文艺节目方案等，20xx年12月27日终因睡眠不足体力不支晕倒在工作现场，被120送往医院急救。当晚ct检查轻度中风，第二天核磁共振查脑梗塞，住进丹江口市医院神经内科。20xx年12月31日受到公司领导及同事关心，送往十堰太和医院神经内科治疗。20xx年1月24日出院在家休养，又出现惊恐、少言、幻觉、社交恐惧等严重精神抑郁，大脑反映迟钝，思维发散，精神恍惚，记忆力下降，神智不清等，智力明显下降，身体体力不接。20xx年3月27日早再次休克被送往市医院急救。20xx年4月3日，因全身水肿、血压持高再次住进市中医科院治疗至今。

　　在本人住院休养的近4个月时间里，身心经受了常人无法想象的病痛折磨，可以说是不人不鬼，生不如死，多亏公司领导、同事和家人无微不至的关心照顾。但给公司和家庭增添了很大的经济和护理负担，四个月个人支付医治费用已达1.2万元，而后续治疗的时间、费用及大脑

　　山东潍坊律师：

　　工伤认定申请书

　　申请人：代某某，女， 日出生，汉族， 住址： 联系电话：

　　被申请人：住址：

　　法定代表人：

　　请求事项：

　　请求寿光市劳动和社会保障局依法认定申请人x年x月x日所受伤属工伤性质。

　　事实和理由：

　　xx年7月8日9时左右，代某某在xx公司xx厂工作过程中不慎被同事剪刀伤及右前臂腕部，感到疼痛剧烈，流血不止，不能活动，伤势非常严重。当时代某某的工作岗位属于剔骨班分级切割禽肉工作，岗位属于剔骨班分级工种。事故发生后，代被迅速送往医院治疗。

　　住院期间共花费医疗费多元，单位已予全部报销。

　　根据《工伤保险条例》的规定，特申请贵局对申请人的伤进行调查核实，并依法认定为工伤。

　　此致

　　劳动和社会保障局

　　申请人：

　　收到工伤认定相关文书60日内向上一级社会保险行政机关或当地政府申请行政复议，行政复议机关5日内审查是否受理，60日内审理完毕。那你对于工伤行政复议申请书又了解多少呢?小编为你整理了一些工伤行政复议申请书，希望你喜欢。

工伤行政复议申请书篇一

　　申请人：，女，土家族，XX岁，身份证号：。被申请人:X县人事劳动和社会保障局,住所地:申请人因不服被申请人年负责人:,职务:

　　劳社月日作出的工伤认定决定(号)，向XX人民政府提出复议申请，请求：撤销被申请人作出的认定为工伤。复议请求:

　　《工伤认定决定书》关于不属工伤或视同工伤的决定并重新认定。

　　一、请求复议机关撤销被申请人作出的决定。

　　二、请求复议机关依法作出田明会的受伤属于工伤的认定决定。事实与理由:是在上班途中受的伤。申请人在工作，因工作需要(X年X月X日有晚自习)，须XX年X月XX日回,乘车至，在横过公路的途中，被秦某驾驶的小型轿车撞倒，造成受伤。受伤是在居住的住所到工作区域之间的必经路途，必要时间所发生的人身伤害事故。根据《工伤保险条例》第十四条第六款之规定，受伤符合认定为工伤的条件。综上所述,受伤符合认定为工的条件,,被申请人的决定

　　没有任何事实依据和法律依据,应当予以撤销,请求复

　　工伤行政复议申请书怎么写?那么，下面是公文网小编给大家整理收集的工伤行政复议申请书样本，欢迎阅读参考。

工伤行政复议申请书样本1

　　申请人:XX县中板厂,住所地:XX县XX镇号。

　　负责人:,职务:厂长。

　　被申请人:XX县人事劳动和社会保障局,住所地:

　　负责人: ,职务:局长

　　申请人因不服被申请人x年12月2日作出的XX字[]号关于认定为因工负伤的决定,现依法提出复议申请。

　　复议请求:

　　一、请求复议机关撤销被申请人作出的X人劳社字[]号关于认定为因工负伤的决定;

　　二、请求复议机关依法作出受伤不属于工伤或不视同工伤的认定决定。

　　事实与理由:

　　一、受伤不符合认定为工伤的条件。

　　(一)并非是在工作时间受伤。申请人生产工人实行计件工资,开工受天气及原材料影响,工作时间是不确定的,开机才能开工,开机时间就是生产组工人的工作时间,不开机就不是工作时间。x年10月8日上午受伤当时,所在的生产组因为机长去维修机器,完全关闭了旋切机,并未开工,住在厂内,尚处于休息状态,并不是在工作时间受伤。

　　(二)在厂内受伤并不等同于《工伤保险条例》规定的在工作场所内受伤。吃住均在厂内,只要他呆在厂内,他的任何受伤都是在厂内,如果不分清具体情况就一律认定

　　日常工作中，难免会有些意外出现，这时候就要懂得保护好自己的相关权益，向公司提出工伤申请。下面由本小编精心整理的个人申报工伤鉴定申请书，希望可以帮到你!

个人申报工伤鉴定申请书篇一

　　申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，籍贯，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。联系电话×××××。

　　被申请人：××公司，地址：×××××××。

　　法定代表人：×××任××职务

　　联系电话：××××××

　　请求事项

　　请求依法认定申请人在×××(时

　　自上小学以来，在老师的教育下，我懂得了作为一名小学生的责任和义务。我知道了个人要服从集体。我学会了与同学和睦相处，我获得了许多新奇的知识。在XX班这个集体里，我快乐的学习，健康的生活。以下是小编整理的少先队入队申请书范文，欢迎大家参阅。

　　第1篇:少先队入队申请书范文精选篇

　　尊敬的少先队组织：

　　我自愿加入中国少年先锋队，这是我的梦想，也是我的目标。

　　自上小学以来，在老师的教育下，我懂得了作为一名小学生的责任和义务。我知道了个人要服从集体。我学会了与同学和睦相处，我获得了许多新奇的知识。在XX班这个集体里，我快乐的学习，健康的生活。我爱我的老师，同学和班级。

　　我自愿加入中国少年先锋队，我会努力做到爱祖国、爱人民、爱科学、爱劳动、爱社会主义。我希望学校大队部能够批准我的申请，我会更多地严格的要求自己，做一名优秀的少先队员。

　　申请人：XX班

　　XX年XX月XX日

　　第2篇:少先队入队申请书范文精品篇

　　尊敬的少先队组织：

　　我是一年级的小学生，我知道少先队是中国共产党领导的。红领巾是红旗的一角，是用革命先烈的鲜血染红的。队礼表示人民的利益高于一切。

　　我志愿加入中国少年先锋队，努力做到爱祖国、爱人民、爱科学、爱劳动、爱护公共财物，做党